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西京醫(yī)院病歷質量管控體系及控制流程
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音頻描述
西京醫(yī)院病歷質量管控體系及控制流程音頻文稿 西京醫(yī)院 病歷質量管控體系及控制流程 一個醫(yī)院的生存與發(fā)展取決于政策、環(huán)境、醫(yī)療質量、醫(yī)療服務等多個方面。其中醫(yī)療質量是關鍵,沒有過硬的質量,談不上優(yōu)質服務。病歷就是醫(yī)療質量好壞的載體,它記錄了臨床醫(yī)療工作的全部過程,是醫(yī)療保險、糾紛司法取證及裁定醫(yī)療事故的重要證據(jù),是醫(yī)院醫(yī)療質量、科技水平和經營管理信息的重要來源。 《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權責任法》等法律法規(guī)的出臺,使傳統(tǒng)的病歷書寫要求,受到新的沖擊和挑戰(zhàn),如何使病歷書寫適應當前形勢的需要,是醫(yī)務人員面臨的新課題。為了規(guī)范醫(yī)院病歷書寫與管理工作,根據(jù)國家和軍隊相關規(guī)定,結合我院工作實際,醫(yī)教部制定了我院病歷質量管控體系及控制流程。 病歷質量管控體系 我院的病歷質量管控體系分為三級。 一級管控體系為病歷質量管理委員會。由院領導、醫(yī)教部主任、副主任及部分科室主任組成,其任務是做出病歷質量管理的決策,解決病歷管理中存在的問題。 二級管控體系為醫(yī)教部質量管理科、病案室、護理部、感染控制科等院級職能部門。負責執(zhí)行病歷管理委員會的決定,制定病歷管理的具體計劃與執(zhí)行各項管理措施。 三級管控體系為臨床科室質控小組。科室成立由科室主任、病區(qū)負責人、護士長、主治醫(yī)師、住院總醫(yī)師等組成的科室質控小組,負責本病區(qū)病歷質量的控制。科室質控小組是病歷質量控制的主力軍,對病歷形成過程中每個環(huán)節(jié)進行把控,對病歷記錄內容進行審核。 我院病歷質量管理實行責任制。科室主任對病歷質量負有領導責任,經治醫(yī)師對病歷質量負直接責任。職能部門和科室領導應經常對在院病歷書寫格式、內容、完成時限等進行監(jiān)控,對疑難危重、手術、新技術新業(yè)務及死亡病歷等進行重點檢查,發(fā)現(xiàn)問題,及時研究處理。 病歷質量控制流程 運行病歷質控 運行病歷的質量控制由科室質控小組及院級職能部門共同完成。 科室質控小組成員,對所管病區(qū)病歷進行審閱,指導住院醫(yī)師書寫病歷,保證病歷記錄及時,內容真實,邏輯性強,查體結果可靠,診斷依據(jù)充分,鑒別診斷思路清晰,術前準備充分,手術相關記錄規(guī)范,知情同意完整并符合要求。 質量管理科等職能部門負責運行病歷的網(wǎng)上實時監(jiān)控及下科現(xiàn)場檢查。 ⊙臨床科室病歷質控流程 一線醫(yī)生打開工作站,首先顯示預警病歷,包括軍人、死亡、疑難危重、非計劃二次手術、三日未確診病歷等,提醒醫(yī)師重點關注。要求科室質控小組對每份預警病歷進行逐份質控,層層把關。此外,在患者列表中,帶有“五角星”標識的表示病歷內容有缺陷,醫(yī)生可在“病案質控”欄目中查看缺陷消息,以便及時審核完善。 科室質控醫(yī)師在進行病歷環(huán)節(jié)質控時,進入“科室質控”系統(tǒng),選擇“科室環(huán)節(jié)質控”,打開患者病歷。發(fā)現(xiàn)病歷書寫問題后,用鼠標拖黑缺陷描述,將有缺陷的描述用藍色標記出來。然后點擊“病歷質控”,選擇缺陷項目、缺陷數(shù)及填寫缺陷的詳細說明,“發(fā)送”信息,完成質控。 對預出院病歷,要求質控小組份份審核,質控率應為百分之百。科室質控醫(yī)師,點擊 “已完成病歷”列表中的患者,瀏覽患者病歷文書,如發(fā)現(xiàn)病歷文書中有缺陷,點擊“取消完成”按鈕,然后對該份病歷進行修改。 ⊙質控部門質控流程 職能部門通過“質控管理”和“核心管理”系統(tǒng),對全院運行病歷進行質控。點擊科室,檢索出患者列表,打開患者病歷,將病歷中的缺陷問題用藍色標記出來,并且通過“環(huán)節(jié)質控缺陷消息發(fā)送”窗口,將缺陷次數(shù)及質控意見發(fā)送給主管醫(yī)生。臨床醫(yī)師可在患者列表中查看到帶有“五角星”的病歷缺陷標識。患者列表顏色為粉色表示病歷已經做過環(huán)節(jié)質控,其后有缺陷和超時完成信息統(tǒng)計和提示,便于醫(yī)生了解和查看。 終末病歷質控 我院終末病歷質控,由4位專職質控教授和“病案質量督查專家?guī)臁睂<夜餐瓿伞V饕獙λ劳觥⒁呻y危重、非計劃二次手術、糾紛等重點病歷進行質控,查找格式與內涵質量缺陷,形成病歷質量評價報告。每月底將專家點評意見匯總后反饋科室,督促科室對照自查、分析整改。 終末病歷檢查是對已歸檔病歷進行終審,屬“事后質控”。病歷歸檔后,說明醫(yī)療活動已經結束。此時發(fā)現(xiàn)問題,也不能糾正和彌補診療活動的缺陷。 因此,我們推崇以臨床科室管控和職能部門督導為主的環(huán)節(jié)質量控制,充分發(fā)揮事前提醒預防,事中跟蹤監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)缺陷及時糾正的科室環(huán)節(jié)質控作用,督促各級醫(yī)師在病歷形成過程中,根據(jù)患者病情及醫(yī)療實際情況,客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范地書寫好每份病歷。 病歷質控信息反饋 質量管理科通過網(wǎng)絡實時向科室醫(yī)生反饋病歷質量問題,提醒醫(yī)師整改。一線醫(yī)生打開工作站,點擊“病案質控”欄目,就可看到患者的質控明細及病歷缺陷反饋信息,主管醫(yī)生應及時根據(jù)信息提示對病歷內容進行修改完善。 對有缺陷信息記錄的病歷,質控專家會從質控工作站跟蹤檢查,督促醫(yī)生審核修改。 對高風險、有糾紛傾向的重大缺陷,質控人員會立刻電話通知當事人,或與當事人及科室負責人面談磋商。現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)的問題,當場反饋。對個別問題嚴重或屢教不改的科室和個人,以“醫(yī)護工作督辦單”的形式限其整改。 運行病歷、終末病歷及下科檢查情況,質量管理科會通過下科專項反饋、院周會通報、病歷質量簡報及召開全院質控組長例會等多種形式及時反饋科室。表彰優(yōu)秀質控組長,展示優(yōu)秀病歷,點評、通報不合格病歷,征求科室對病歷質量管理的意見和建議。 臨床科室每月通過病歷質控平臺,可查看全科運行病歷質控明細,統(tǒng)計分析病歷質量抽查情況,完成“科室病歷質量月報”,對病歷質量存在問題提出整改措施。 病歷質量評價與獎懲 《軍隊醫(yī)院病歷書寫及管理細則》要求,對在病歷書寫與管理工作中做出突出貢獻的單位和個人,依照《中國人民解放軍紀律條令》和相關規(guī)定,給予獎勵。醫(yī)務人員未按規(guī)定書寫病歷,或者泄漏患者隱私,或者擅自修改、刪除、銷毀病歷,造成嚴重后果的,對負有領導責任的主管人員和其他直接責任人員,依照《中國人民解放軍紀律條令》和相關規(guī)定,給予處分;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。 我院住院病歷質量考評、統(tǒng)計工作,由質量管理科完成,每月將全院各科室運行病歷質量、終末病歷質量及病歷的環(huán)節(jié)質量檢查考評結果匯總分析,參照《西京醫(yī)院住院病歷書寫質量評估標準》及《醫(yī)護質量考核標準》進行打分考評。 運行病歷質量評價是按病歷完成時限、病歷內容質量、科室質控率等進行評分。 終末病歷質量評價,首先用單項否決法進行篩選,存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。其余病歷依據(jù)《住院病歷質量評估標準》進行評分,≥90分為甲級病案;89-80分為乙級病案;<79分為丙級病案。 醫(yī)護質量考核中的扣分標準: 病歷質量管控,需要多部門的通力協(xié)作。病案管理委員會和職能部門,只能按病歷書寫規(guī)范要求,對書寫的及時性、完整性、正確性進行檢查督導,而病歷內容的真實性、準確性、邏輯性等內涵質量是靠臨床科室嚴格質控才能實現(xiàn)。強化和發(fā)揮科主任領導下的科室質控小組作用,才是豐富病歷書寫內涵質量、提高質量建設和管理的根本手段。希望科室領導及全體醫(yī)務人員,重視病歷質量,明確法律責任,為醫(yī)院的質量建設盡一份力量。 【音頻網(wǎng)】yinpin.com,專業(yè)音頻制作。音頻制作,音頻制作,音頻處理,音頻編輯,音頻剪輯,解說音頻制作,醫(yī)藥音頻制作,普通話音頻制作,大氣音頻制作,男聲音頻制作,年輕音頻制作,音頻網(wǎng) yinpin.com
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